不孕不育:26岁女子“大姨妈”失踪半年！化验单中发现了“不孕”的端倪
不孕不育是由多种原因导致的生育障碍状态。男女双方未采取避孕措施，正常性生活至少12个月未获得临床妊娠（临床妊娠，是指有妊娠的临床表现，超声证实有至少1个妊娠囊），女性称为不孕，男性称为不育。
原标题：26岁女子大姨妈失踪半年！化验单中发现了不孕的端倪
作者：检验之声
前言
医院里来了一位26岁的妙龄女郎，化名小幸，有正常性生活，与伴侣有生育意愿，却迟迟未有爱情的结晶。停经了，本以为怀孕了，即将迎来人生的第一个小宝宝，结果一查血清β-HCG，却是阴性，很是失落，而且这月经一停就是半年。小幸在老家多方就医，也未能让月经顺利来潮，生育的愿望在日复一日的就医过程中逐渐暗淡……直到2021年的7月，小幸来我院就诊，通过实验室层层递进的检查与配合诊断，通过临床医生专业细致的分析与引导，小幸最终得知自身的具体病因。
临床医生为其对症下药，小幸很配合治疗，从确诊即刻起，每月按时随访复诊，监测激素水平的变化，医生根据实验室检查结果调整用药剂量，以求达到最佳的治疗效果。经过4个月的治疗后，小幸的月经也顺利来潮，这一点一点的变化让小幸重获了生育的希望！
案例经过
小幸年幼时，曾因外阴生殖器异常（可疑有类似阴茎突出）行外阴整形术，自幼毛发较多，易长痤疮，幼时身高比同龄人高，发育超前，但小学五年级后身高无继续增长，现身高145cm，体重51kg。12岁时，月经初潮，周期不规律，30-180天不等，经期7-15天，量适中，有痛经。近半年停经，曾于当地医院就诊，查雄性激素均升高，提示高雄，超声提示卵巢呈多囊样改变，诊断为多囊卵巢综合征，口服孕酮治疗后，月经却未能来潮，治疗无效。
2021年7月1日到广州某医院行宫腔镜与阴道镜检查，仍未找到不孕的根本病因……
【外院检查结果】①染色体：46，XX；②性激素：睾酮4.40ng/mL，孕酮35.86ng/mL，硫酸脱氢表雄酮14.91umol/L，雄烯二酮>10000pg/mL；③子宫超声：双侧卵巢均见12个以上的卵泡，最大8*8mm，子宫较小，双侧卵巢呈多囊样改变；④宫腔镜病理：宫腔凝血块内见少许破碎的鳞状上皮呈轻度异型增生，其中一块呈中度非典型增生；⑤HPV16型阳性，阴道镜下取宫颈组织活检：慢性宫颈炎，6、9、12点低度鳞状上皮内病变，宫颈3点局灶高级别上皮内病变；⑥解脲支原体阳性；⑦肾上腺彩超：未见异常。
2021年7月29日，小幸抱着一丝丝希望，来我院就诊。经过一系列的检查与鉴别诊断，最后，我们发现小幸不仅患有生殖道的病变，还存在一种罕见的先天性疾病，原来这才是导致她内在激素紊乱与不孕的根本原因！
入院检查结果，见表1：
我院诊断：
(1)先天性肾上腺皮质增生症
(2)21-β-羟化酶缺乏症
(3)宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN Ⅲ级）
(4)人乳头瘤病毒感染（HPV16型）
(5)尖锐湿疣（？）
根据一系列的实验室检查与多学科会诊结果，临床为小幸提出了治疗建议方案：首先，由皮肤科诊治尖锐湿疣；其次，由妇科行宫颈锥切术；在此期间，遵医嘱服用糖皮质激素治疗，定期随访复查。为了能与常人一般享受生育的恩泽，在过去的10个月里，小幸先后治疗了外生殖器和宫颈的病变，每月按期返院复诊，定期复查17-α羟孕酮、皮质醇与电解质等，遵医嘱调整用药剂量，月经终于顺利来潮。
案例分析
【检验人的第一视角】
这天，一如既往的忙碌，全自动化仪器在完成室内质控后，刷刷刷传来一批批临床样本的检验结果，我们检验人全神贯注地审核着一张张报告单。咦？突然眼前一亮，滑动的鼠标停留在了这样一张报告单上：患者是26岁女性，正值最佳育龄期，查性激素水平，结果却提示其体内的激素水平异于同龄女性——其促性腺激素与雌激素均在参考范围内，但雄性激素均升高。这时检验人脑子里冒出了一个疑问：正值育龄期的26岁妙龄女郎，为何雄性激素远远偏离了正常女性的范围呢？
查其病例，我们得知，该患者因不孕来我院就诊，有月经稀少、毛发较多等高雄表现，超声提示卵巢呈多囊样改变。噢！难道又是一例多囊卵巢综合征（PCOS）？还是先天性肾上腺皮质增生症呢？
我们知道，高雄激素血症常见于PCOS与先天性肾上腺皮质增生，而PCOS的诊断为排除性诊断，所以，需要进一步追查该患者的雄激素来源。进一步查皮质激素，我们发现其皮质醇水平偏低，醛固酮与促肾上腺皮质激素偏高，我们推测：患者的高雄激素血症可能源于肾上腺皮质，所以，此病例疑似先天性肾上腺皮质增生症。
为了印证推测，我们与临床进行了沟通，查肾上腺增强CT：双侧肾上腺明显增粗、延长。结合病史，符合先天性肾上腺皮质增生症。
考虑到患者年幼曾行外阴整形术，进一步完善染色体核型分析，以鉴别患者的真实性别。根据染色体核型分析，我们得知其生理性别为女性，结果见图1:46 ，XX。
图1 患者染色体核型分析
为进一步确诊，需完善基因检测。首先，我们对其进行了先天性肾上腺皮质增生相关的7个遗传性疾病基因组合外显子及其邻近±10bp内含子（CYP11A1、CYP11B1、CYP17A1、HSD3B2、POR、STAR、CYP19A1）的高通量测序，结果显示：未检出任何与受检者临床表现相关的致病变异、疑似致病变异及临床意义未明变异[1]。
接着，我们继续完善其先天性肾上腺皮质增生[CYP21A2基因（NM_000500.9）]的Sanger测序，发现了1个致病变异(图2)：CYP21A2_ex4 c.518T>A（p.Ile173Asn），纯合错义突变，编码区第518号核苷酸由胸腺嘧啶变异为腺嘌呤，导致第173号氨基酸由异亮氨酸变异为天冬酰胺[2]。根据基因测序结果，我们得知该患者的根本病因为：21-β-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生症。
图2 受检者CYP21A2_ex4 c.518T>A（p.Ile173Asn）Sanger测序验证图
【从临床角度分析】
1、病例特点：青年女性，慢性病程。其母亲的姐姐的女儿无子宫发育，父母无近亲结婚，无家族性遗传病史，无家族性肿瘤病史。年幼时有外阴整形术，自幼毛发较多，易长痤疮，身高比同龄人高，年幼时可疑性早熟。
2、患者有典型高雄表现，月经紊乱，停经半年，曾于外院查雄性激素均升高，超声提示卵巢呈多囊样改变，需进一步鉴别诊断：多囊卵巢综合症？或先天性肾上腺皮质增生症？
3、于我院查雌激素正常，雄性激素均升高，皮质醇偏低，醛固酮与促肾上腺皮质激素升高，且CT显示双侧肾上腺明显增粗、延长，提示雄激素来源于肾上腺，结合病史，初步诊断为：先天性肾上腺皮质增生。
4、通过肾上腺皮质激素合成通路中（图3），皮质醇偏低，17-α羟孕酮、雄烯二酮、睾酮等雄激素升高，初步推断是21-羟化酶缺乏，而醛固酮升高考虑是ACTH激活肾素-血管紧张素系统（RAS）可能。
图3 肾上腺皮质激素合成主要步骤
男性不孕的检查遗传学检查下列患者应考虑做遗传学检测，常规使用染色体显带技术、FISH技术、Y染色体微缺失检查。①有先天性生殖系统异常者；②阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睾丸者；⑤需接受ICSI技术助孕者。
1——STAR 2——20/22裂解酶
3——17α羟化酶 4——17,20裂解酶
5——17β羟类固醇脱氢酶 6——3β羟类固醇脱氢酶
7——21羟化酶 8——19羟化酶
9——11β羟化酶 10——芳香化酶
11——5α还原酶
5、根据患者的基因检测结果：编码21-β-羟化酶的CYP21A2 基因有1个致病变异，最终明确诊断为先天性肾上腺皮质增生症中的21-β-羟化酶缺乏症。唯一遗憾的是，基于各种原因，未能对家系中的父母亲进行基因检测，未能进一步确定其致病突变分别来自父源和母源。
6、在后续的糖皮质激素治疗过程中，定期监测患者的皮质激素、性激素与电解质，以调整用药剂量，逐渐达到最佳的治疗效果。
知识拓展
肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%－10%，是盐皮质激素（醛固酮）的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄性激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）三类主要激素，都是胆固醇的衍生物。其过程极为复杂，每一步都需要经过一系列的酶催化，有些酶是合成这一类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是较罕见的常染色体隐性遗传病，该病是由皮质激素合成过程中所需酶先天缺陷所致。皮质醇合成不足，进而通过负反馈作用刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）增多，导致肾上腺皮质增生并分泌过多皮质醇前体物质与雄性激素而引发一系列临床症状[3]。
典型发病形式为严重的酶缺乏及胎儿期男性化，发病率约为1/10000；非典型发病形式为轻微的酶缺乏和出生后的男性化，发病率约为典型的10倍，并有种族特异性。发生概率男女比约为1：2。目前先天性肾上腺皮质增生症能识别的有六种，分别为：21-羟化酶缺陷、11β-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷、 3β羟脱氢酶缺陷、皮质酮甲基氧化酶缺陷与先天性类脂质性肾上腺增生。
21-羟化酶缺乏症是CAH中较常见的一种，占典型病例的90%-95%，其基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3）。CYP21A2基因的突变包括点突变、缺点和基因转换等，致使21－羟化酶部分或完全缺乏，由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状[4-5]。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型三种类型：
1)单纯男性化型：
系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11-脱氧皮质醇和皮质醇等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故主要表现为雄激素增高的症状和体征。女孩表现为假两畸形：由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大、似男性的尿道下裂、似男性阴囊的大阴唇，但无睾丸，内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。女孩出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最终身材矮小。男孩表现为假性性早熟，一般1-2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。
2)失盐型：
是21-羟化酶完全缺乏所致，皮质醇的前体物质如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增加或者下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术，或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。
3)非典型：
亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21-羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。
多囊卵巢综合征（PCOS）：是育龄期女性最常见的内分泌疾病，是以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱和精神问题为特征的一组临床综合征，临床上多表现为月经失调、月经稀发或闭经，不规则的子宫出血或者不孕，多毛和痤疮，肥胖等。发病原因至今尚未阐明，目前认为可能是由于某些遗传因素与环境因素相互作用所致，其内分泌的特征是血清的黄体生成素升高，雄激素升高。
PCOS的诊断为排除性诊断，目前临床上较多采用鹿特丹标准（①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症和/或高雄表现；③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10cm3），符合其中两项并排除其他高雄激素病因（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）后可诊断PCOS。
案例总结
从检验的角度来看，这样一张激素异常的报告单，引发了检验人对其背后病因的深思：正值育龄期的26岁妙龄女郎，为何雄性激素远远偏离了正常女性的范围？
通过查其病例，了解患者的主诉与既往病史，进一步追查高雄激素血症的来源，加查皮质激素，推测其雄性激素偏高可能源于先天性肾上腺皮质增生症？
为了印证推测，检验与临床进行了有效的沟通，进一步完善肾上腺增强CT，结果符合先天性肾上腺皮质增生症，再进一步完善染色体核型分析与基因检测。进行先天性肾上腺皮质增生相关的7个遗传性疾病基因组合外显子及其邻近±10bp内含子的高通量测序，并未发现相关的基因变异。
山重水复疑无路，寻根破迷看检验。我们进一步对先天性肾上腺皮质增生（CYP21A2基因）行Sanger测序，终于柳暗花明，发现了1个致病变异[CYP21A2_ex4 c.518T>A（p.Ile173Asn）]，辅助临床完成最终的确诊，并在后续的治疗随访中，为临床提供更精准的检验结果与建议。
从临床的角度来看，每一步的诊断与治疗都离不开检验数据的支撑。该患者具有典型高雄表现，月经紊乱，停经半年，曾于外院查雄激素升高，超声提示卵巢呈多囊样改变，被误诊为PCOS，服用孕酮治疗无效。为求生育来我院就诊，于我院查雌激素正常，雄激素均升高，皮质醇偏低，醛固酮与促肾上腺皮质激素升高，且CT显示双侧肾上腺明显增粗、延长，提示雄激素来源于肾上腺，结合病史，初步诊断为：先天性肾上腺皮质增生。最终根据患者的基因检测结果，明确诊断为先天性肾上腺皮质增生症中的21-β-羟化酶缺乏症（单纯男性化型）。
经过4个月的糖皮质激素治疗[6]，患者的月经顺利来潮。为完成生育愿望，仍需定期随访复诊，监测17-α羟孕酮、皮质醇与电解质水平，以调整用药剂量，逐渐达到最佳的治疗效果。
【参考文献】
[1] Richards, S, et al., Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med, advance online publication 5 March 2015. doi:10.1038/gim.2015.30
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排卵功能障碍性不孕的检查：确定无排卵及其病因。基础体温（BBT）测定表可帮助判断，基础体温升高0.5～1.0度提示有无排卵及黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用低，但患者花费的精力较大，并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定，在月经的第10～16天期间测试（绝大多数患者在这一窗口期排卵），检测LH峰比BBT测定的准确性高，但测定LH花费较大，出现LH表示有排卵可能，但也有的患者出现LH峰却不排卵，可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关。检测排卵的其他方法有：测定黄体中期孕酮（P大于3ng/ml）水平、月经中期成熟卵泡出现（1.6～2.2cm）、排卵期盆腔游离液体、内膜活检（月经第1天或周期23天）子宫内膜呈分泌期改变。