不孕不育:子宫内膜异位症合并不孕，是先做手术还是先做试管婴儿？
男性不孕的检查遗传学检查下列患者应考虑做遗传学检测，常规使用染色体显带技术、FISH技术、Y染色体微缺失检查。①有先天性生殖系统异常者；②阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睾丸者；⑤需接受ICSI技术助孕者。
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子宫内膜异位症（简称内异症），是指子宫内膜组织在子宫以外的部位出现，并且在异常部位生长，月经期的时候也同样会出现出血的情况，从而引发患者痛经、盆腔结节或卵巢肿物、甚至不孕。内异症属于生育年龄女性的常见病之一，特点是与雌激素水平相关，育龄期即使手术后仍容易复发，是年轻女性的多发病。
研究发现，大约10%的生育年龄妇女患有内异症，而内异症中约40-50%患者会出现不孕症。因此，子宫内异症是导致女性不孕症的常见原因之一。
怎样发现子宫内膜异位症？
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通过自行检查有无以下1种或多种临床症状
痛经，常常有进行性加重的特点。如果痛经的程度每个月逐渐加重，需要到医院就诊。
慢性盆腔痛。指的是除了月经期以外，还出现长期的下腹部隐痛，与腹泻、便秘等胃肠道异常无关。
性交痛或性交后疼痛。
与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排大小便疼痛，或者是血尿或黑便。
不孕：正常性生活，尝试怀孕1年未能受孕成功，并且找不到其它不孕的原因。
2
通过做妇科检查
到医院做妇科检查的时候，医生常常会触及内异症患者的子宫位置是后倾固定、附件区可扪及活动度欠佳的囊性肿块，直肠子宫陷凹或子宫后壁有痛性结节，妇检时患者常常会觉得疼痛难以忍受。
3
通过做妇科超声检查
常常妇科B超报告会提示有卵巢巧克力囊肿，其实就是指卵巢子宫内膜异位症囊肿，是指子宫内膜异常地生长在卵巢上，属于子宫内膜异位症的一种常见类型。短期内快速生长或直径超过4厘米的卵巢巧克力囊肿，常常需要手术治疗。
精子宫颈黏液试验性交后试验（PCT）：在预测的排卵期进行，试验前3日禁性交，避免阴道用药或冲洗，若宫颈有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不适做此试验，需治疗后再做。性交后2～8小时内，吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常；若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常。PCT正常时说明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常，精子可以穿透宫颈黏液，该对夫妻有生育能力，可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。
4
生物标志物
CA125是一种肿瘤标志物，抽血查CA125，可发现隐匿性的子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的血CA125通常只是轻度升高，如果在反复检测时出现CA125显著升高，可能会有癌变的可能，少于1%的子宫宫内膜异位症患者会发展为卵巢癌。
子宫内膜异位症合并不孕，
是先做妇科手术还是先做试管婴儿？
当患有子宫内膜异位症合并不孕时，建议门诊就诊的流程如下：
1、夫妻双方共同到生殖医学科进行生育力评估，同时对内膜异位症病灶进行评估。
2、妇科肿瘤门诊就诊，了解手术的方式、费用、风险。
3、由生殖医学科和妇科肿瘤医生共同协商制定适合患者的诊疗方案，评估患者的病情是应该先做妇科手术还是先做试管婴儿。
如果患者属于子宫内膜异位症囊肿术后复发，或年龄大于35岁且夫妻双方有其他不孕不育的原因，就可以直接选择行试管婴儿。
如果病情符合妇科手术的适应症，尤其是有卵巢恶性肿瘤的可能，就应该尽快做妇科手术，对于有生育需求的患者来说，手术方式主要是腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除术：即保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的异位病灶，尽量分离盆腔内肠道粘连，恢复盆腔解剖，改善盆腔内部免疫环境，提高受孕的机会。严重的子宫内异位症，如III/IV期的患者，术后自然受孕机会仍较低，建议术后恢复后尽快到生殖医学科行试管婴儿。
参考文献：
[1]子宫内膜异位症诊治指南（第三版），中华妇产科杂志，2021,56（12）：812-824.
本文图片来源：摄图网
作者介绍
徐嘉文
广东省人民医院
生殖科 副主治医师
简介：掌握女性卵巢功能评估、助孕指导、辅助生殖技术（人工授精和试管婴儿助孕技术），擅长如子宫内膜异位症、输卵管阻塞、排卵障碍等各种原因导致的不孕症进行病因分析及指导最合适的助孕治疗。 对多囊卵巢综合征的患者进行体重管理、血糖调节等预处理，提高妊娠率。 对希望自然受孕的夫妻的常规生育咨询、孕前检查、常规排卵监测有丰富的临床经验。 广东省临床医学学会生殖医学分会青年委员会副主任委员； 广东省医学会生殖医学分会青年委员； 广东省女医师协会女性内分泌专业委员会委员； 广东省保健协会生殖健康分会委员。
男性不孕的检查实验室检查①精液检查：包括对精子和精浆两方面的评估。精液常规是评价不育夫妇中男性生育力的最常用和最重要的检查，正常精液是睾丸和附睾分泌物和精子的混合物，射精时混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指标包括：精液体积，精子密度，活率，活力，形态，有无白细胞等。②精液生化检查：精浆中的α-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。③病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体对治疗有指导意义。④精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。